[별표 1]

입주포기서

■ 인적사항
대 학			학 번
학부(과)			성 명
학 년			호 관
본인은 아래와 같은 사유로 인하여 학생생활관 입주를 포기하고자 하오니 납부한 생활관비를 환불하여 주시기 바랍니다.
입주포기구분	□ 전체 입주포기 / □ 조기 입주포기(입주시작일 변경)
입주포기사유	□ 입학포기, 휴학 등 신상변동 / □ 통학 / □ 생활관 외 거주 희망 □ 기타 :
기타입주포기사유
연락처			휴대폰
■ 환불계좌
은행명			예금주
계좌번호
년 월 일
신청자 : (서명 또는 인)
■ 환불내역
항목		환불금액		환불일
관리비
환불 총액
확인자 : (서명 또는 인)
제주대학교 학생생활관장 귀하